Wood e Rutterford (Neuropsychological Rehabilitation, 2004, 14) hanno condotto uno studio di un caso singolo che ben illustra una situazione paradossale ed assai nota a chi si occupa di soggetti con severa lesione cerebrale frontale: alcuni soggetti, senza particolari o minime alterazioni neurologiche, con prestazioni non patologiche ai tests cognitivi, pur conducendo una vita apparentemente “normale”, riferiscono e presentano tuttavia disabilità neurocomportamentali che compromettono le performances in alcune attività della loro vita quotidiana. Tale soggetto, NM, aveva subito un TCE (evidenza neuroradiologica di lesioni frontali bilaterali) con buon recupero neurologico e con prestazioni ai tests neuropsicologici, compresi quelli per le “funzioni frontali”, nella norma o addirittura superiori. Ciononostante, nelle attività funzionali della vita quotidiana vi erano problemi disesecutivi, con impatto negativo nella qualità di vita socio-familiare e lavorativa. Anche a distanza di molti anni dall’evento traumatico si riscontravano modificazioni di personalità e del comportamento sociale, disordini di pianificazione, organizzazione, iniziativa e consapevolezza non rilevabili dalle osservazioni effettuate in regime di ricovero. Tali problemi erano solo relativamente migliorati dopo specifico trattamento cognitivo. Le performances di NM ai test erano nella norma, poichè, secondo gli AA., la condizione “consulting setting room” in cui viene somministrato un singolo stimolo faciliterebbe la risposta del paziente, il quale, nella vita reale, deve altresì elaborare stimoli multipli mantenendo il focus sullo stimolo “centrale”. Alcuni autori sostengono la necessità di predisporre specifici tests neuropsicologici che permettano di fare previsioni sull’outcome psicosociale ed allo stato attuale solo alcuni, quali la Mappa dello Zoo, lo consentono. Kennedy e Yorkston (Neuropsychological Rehabilitation, 2004, 14) hanno approfondito quali siano gli effetti di una lesione frontale a seguito di lesione cerebrale diffusa in compiti di apprendimento verbale con rievocazione immediata e differita di liste di coppie di parole. I pazienti con lesione frontale, anche a distanza di mesi, erano meno accurati nella rievocazione immediata rispetto alla differita di quelli senza lesione frontale. Al contrario i soggetti senza lesione frontale erano più accurati nella immediata ma meno accurati nella rievocazione differita. Gli autori suggeriscono, visti i risultati della loro ricerca, che siano necessari in pazienti con disordini di memoria training basati su addestramento all’utilizzo di strategie di apprendimento con self-feedback differito piuttosto che self-feedback immediato.I pazienti con negligenza spaziale unilaterale visiva a seguito di lesione cerebrale (prevalentemente parietale destra o parieto-temporale) non hanno consapevolezza degli stimoli visivi presentati nello spazio controlaterale alla lesione a causa di disordini di molte componenti che sottendono la sindrome del neglect. Molti degli studi più recenti sono stati focalizzati sui disordini dei meccanismi spaziali quali una evidente distorsione della rappresentazione mentale dello spazio o un disordine dell’attenzione spaziale. Alcuni autori hanno rilevato un gradiente spaziale nelle performances dei pazienti, i quali ottenevano prestazioni peggiori per stimoli visivi presentati nel campo visivo sinistro rispetto al destro. Più recentemente Hillstrom et al. (Cortex, 2004, 40), attraverso la loro indagine sperimentale, hanno evidenziato la presenza di un disordine temporale in taluni pazienti con neglect, nei quali, infatti, veniva riscontrato un deficit di attenzione sostenuta nel tempo associato ad una ridotta capacità di memoria visiva a breve termine. Ciò confermerebbe, secondo tali Autori, un gradiente spaziale ed uno temporale dell’attenzione. Nella sindrome del neglect, il neglect spaziale potrebbe essere anche associato ad un deficit temporale non-spaziale. Il recente contributo di de Riesthal e Wertz (Aphasiology, 2004, 18) ha di nuovo messo in evidenza quali siano i fattori significativi che consentano di poter fare previsioni prognostiche per l’afasia. Gli AA. hanno selezionato 34 pazienti afasici in base a stesse variabili biografiche (età, scolarità e livello intellettivo premorboso) e “comportamentali” (prestazioni ai test per l’afasia a 4 e 48 settimane dall’evento ed identico periodo e durata di trattamento). I risultati indicano che esiste una relazione assai significativa tra variabili specifiche “comportamentali” e prestazioni iniziali ai test, outcome, miglioramento delle funzioni linguistiche e della comunicazione funzionale, mentre non appaiono significative le variabili biografiche. Inoltre, si è evidenziato che non sempre esiste una correlazione tra migliore outcome e miglioramento del quadro afasico: non sempre i soggetti con un più alto outcome presentano necessariamente un maggiore miglioramento linguistico.
La consapevolezza di disfagia e della conseguente portata disabilitante da parte di pazienti post-stroke rappresenta un aspetto assai rilevante del recupero funzionale. Parker C. et al., (Dysphagia, 2004, 19) hanno condotto uno studio per valutare, tra gli indicatori di disfagia utilizzati di routine nella valutazione clinica, la consapevolezza correlata all’apprezzamento di un “problema nella deglutizione” e come tale consapevolezza possa influenzare la performance deglutitoria e l’outcome in pazienti disfagici post-stroke. La ricerca è stata condotta su un campione di 70 pazienti a 72 ore dall’evento ictale. Tali soggetti sono stati sottoposti ad una valutazione clinica seguita da un test di screening per la disfagia (timed water swallow test) e da un questionario per determinare la significatività del problema deglutitorio per il paziente stesso. Infine è stato effettuato un follow-up a distanza di tre mesi. La disfagia era presente in 27 pazienti, 16 dei quali avevano una scarsa consapevolezza dei disordini disfagici, mostravano una tendenza ad assumere liquidi assai più velocemente (5 ml vs. < 1ml/s, p = 0.03) ed in quantità volumetriche maggiori (10 ml vs. 6 ml, p = 0.04) rispetto ai pazienti con buona consapevolezza e presentavano maggiori complicazioni cliniche a 3 mesi post-stroke. Sorprendentemente è stato evidenziato che sia i pazienti con scarsa consapevolezza che quelli con buona consapevolezza dei sintomi clinici riuscivano a percepire (se non raramente) di avere un problema di deglutizione. Tuttavia, quelli con buona consapevolezza, a differenza di quelli scarsamente consapevoli, erano in grado di attuare strategie di compenso modificando le modalità (velocità e volumi) di assunzione dei liquidi. Ciò permetterebbe di migliorare la compliance, gli esiti del trattamento e l’outcome riducendo le complicazioni a lungo termine.
Patrizia Consolmagno
