sabato 13 e domenica 14 marzo 2010 presso l'Hotel Galatea Sea
Palace di Acitrezza (CT).
Evento patrocinato ALS
>Parole in cerchio di Paola Montoro e Raffaella Sisti s.n.c.
>
>Via Aldebaran, 18
>95127 CATANIA CT
>
>Tel. studio: 095/372124 (segreteria telefonica)
SCHEDA ISCRIZIONE CORSO
da inviare via fax (095) 372124 o mail (paroleincerchio@yahoo.it)
alla segreteria organizzativa di Parole in Cerchio
previa telefonata alla segreteria per accertare la disponibilità di posti
LA BALBUZIE:
Evidenze recenti, strumenti di valutazione e linee di intervento
Sabato 13 e Domenica 14 marzo 2010
Galatea Sea Palace Hotel – Via Livorno, 146 – Acitrezza (CT)
COGNOME E NOME ………………………………………………………………………..
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QUALIFICA …………………………………………………………………………………..
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INDIRIZZO: VIA/PIAZZA ………………………………………………….N. ……………
CITTÀ………………………………………………………………………………………….
PROV. ……………………………C.A.P. …………………………………………………..
TEL. ………………………………………….FAX …………………………………………
MAIL…………………………………………………………………………………………..
LUOGO DI NASCITA………………………………………………………………………..
DATA DI NASCITA…………………………………………………………………………..
CODICE FISCALE ……………………………………………………………………………
P. IVA ………………………………………………………………………………………….
Iscrizione con accredito sul CC Bancario
n. 3847 IBAN it83Y0301984290000000003847
Credito Siciliano S.p.A. Tremestieri Etneo (CT), Ag. 13 di Nuovaluce;
intestato a: “Parole in cerchio s.n.c.” Via Aldebaran, 18 – 95127 Catania (CT)
Causale: ISCRIZIONE al CORSO “La balbuzie: evidenze recenti, strumenti di valutazione e linee di intervento”.
Quota (sbarrare il corrispondente versato per l’iscrizione al corso):
Logopedisti soci ALS, SSLI e Associazioni Logopedisti federate FLI
Logopedisti non soci
Medici
Studenti C. di L. in Logopedia (senza crediti ECM):
Uditori (senza crediti ECM):
La fattura deve essere intestata a:
COGNOME E NOME (o ragione sociale se si tratta di Ente)…………………………
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INDIRIZZO: VIA/PIAZZA……..N………………………………………………………….
CITTÀ………………………………………………………………………………………….
PROV. ……………………………C.A.P. …………………………………………………..
P. IVA…………………………….CODICE FISCALE………………………………………
Desidero usufruire dei lunch ticket in vendita presso l'Hotel sede del convegno al prezzo indicativo di Euro 20,00 cadauno:
Sabato 13/03 Domenica 14/03
Ai sensi del Dlgs 196/2003, art. 13, autorizzo il trattamento dei miei dati personali
Data: ……………………………………………………… Firma……………………………………..
>Cell.: Raffaella Sisti 328/6132845 oppure 333/7243318
>Paola Montoro
>347/7850772
>Fax: 095/372124
>e-mail: rafsisti@tin.it
? 130 (IVA 20% inclusa)? 100 (IVA 20% inclusa)? 190 (IVA 20% inclusa)? 230 (IVA 20% inclusa)? 190 (IVA 20% inclusa)
