All’ Associazione Logopedisti
Siciliani (A.L.S.)
Via Tevere, 24
90144 Palermo
DICHIARAZIONE
Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………. nato/a a ………………………………………………………. (Prov. …….) il ………………… (gg/mm/aaaa) e residente a …………………………………………… (Prov. …….) C.A.P. (es. 90144 e non 90100) ………………. in via/piazza/viale/vicolo/contrada/largo (sottolineare la voce che interessa) ……………………………………………………………………. n. ……. Codice Fiscale …………………………………………………………….. recapito telefonico fisso ………………………………… cellulare ……………………………………… professione ……………………………….. svolta presso (tipologia e indirizzo del luogo di lavoro) …………………………………………………………………………………………………………………………………
DICHIARA di aver ottenuto nel corso dell’anno 200… un totale di n. …………. Crediti E.C.M. per logopedisti, come da seguente elenco dei corsi sostenuti, di cui si allegano in fotocopia i relativi certificati.
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Data: …………………..
In fede
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Legenda:
titolo dell’evento = titolo dell’evento formativo, come riportato sull’attestato
provider = nome del provider/organizzatore
cod. min. = codice emesso dal ministero per quell’evento (è presente sugli attestati)
rappresentante legale = colui che ha firmato l’attestato, il rappresentante legale dell’evento
qualità = scrivere se si è preso parte all’evento come partecipante o come relatore (nel secondo caso, deve essere specificato sull’attestato).
La presente dichiarazione, completa in ogni sua parte e firmata (altrimenti non può essere ritenuta valida), deve essere inviata all’A.L.S. via e-mail o fax entro e non oltre il 15 luglio per i crediti maturati nel periodo gennaio-giugno dell’anno in corso ed entro il 6 gennaio per i crediti maturati nel periodo luglio-dicembre dell’anno solare precedente.
