"IL BAMBINO PARLATORE TARDIVO: inquadramento clinico, valutazione e intervento",
che si terrà
a Enna il 27 marzo 2010.
Evento patrocinato ALS
SCHEDA D'ISCRIZIONE
(da restituire via fax unitamente alla copia del bonifico al numero: 0935 1931511 o via mail all’indirizzo: centrostudia@gmail.com, entro il 10 marzo 2010)
NOME ____________________________________________________________________________________________________
COGNOME _______________________________________________________________________________________________
Nato a _________________________________________________________________________________ il ____ / ____ /____
Via ________________________________________________________________________________________________________
Città ______________________________________________________ Pr. __________ C.A.P __________________________
Tel. ______________________________________________________ Fax ____________________________________________
Cell. ______________________________________________________________________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________________________________________
P. IVA ____________________________________________________________________________________________________
C.F. _______________________________________________________________________________________________________
PROFESSIONE:
[ ] Pediatra
[ ] Logopedista
[ ] Neuropsichiatra
[ ] Otorino
[ ] Foniatra
[ ] Specializzando
[ ] Allievo del C.d.L. in Logopedia
[ ] Psicologo
[ ] Educatrici degli asili nido
[ ] Terapisti della neuro e psicomotricità infantile
lnformativa – D.Lgs.196/03: i vostri dati saranno trattati per la finalità di comunicazioni dell'associazione culturale; saranno trattati con modalità manuali, informatiche e/o telematiche. Il conferimento dei dati è facoltativo ma necessario per l'invio di documentazione e partecipazione all'incontro.
Data _____________________________________ Firma per consenso _______________________________________
