Chi si occupa di afasia sa bene quanto siano stati studiati il recupero dell’afasia stessa nei primi 12 mesi dall’evento, gli effetti della riabilitazione, l’influenza sul recupero di fattori come l’età, il sesso, l’eziologia, la severità del quadro afasico, etc. Al contrario, ben poca letteratura è disponibile sui suoi esiti nel lungo termine ed i pochi studi esistenti indicano una tendenza verso un generale peggioramento. Per citare solo alcuni, Hanson et al., in uno studio condotto su 35 soggetti, sottoposti a trattamento solo per i primi 2 anni dall’evento, avevano rilevato un decadimento delle funzioni linguistiche, ma lo studio, seppur attraverso un’attenta analisi, non permise di individuarne una specifica causa. La stessa conclusione venne confermata da Wahrborg et. al., i quali sottoposero 8 pazienti a trattamento riabilitativo (training di 34 settimane, con miglioramento documentato a fine trattamento) a distanza di 10 anni dall’evento ictale e successivamente ad un ulteriore follow-up dopo altri 10 anni. Al follow-up i pazienti, che risultavano migliorati dopo il training, mostravano una maggiore severità del quadro afasico.
Anche la letteratura sul reinserimento lavorativo è piuttosto scarsa. A riguardo, due studi reperibili (Hatfield e Zangwill., Carriero, Faglia e Vignolo) hanno il limite di essere solo qualitativi e di focalizzare l’attenzione su un numero assai limitato di soggetti reinseriti.
Caporali e Basso (Aphasiology, 2003, 9) hanno, pertanto, condotto una ricerca con gli obiettivi di: 1) studiare il decorso dell’afasia nel lungo termine e 2) raccogliere dati statistici sull’inserimento lavorativo di soggetti con afasia.
Di ben 1917 pazienti esaminati tra il 1983 ed il 1998, le Autrici hanno selezionato 52 soggetti con una singola cerebrolesione vascolare sinistra acquisita documentata alla Tac cerebrale o alla RMN destrimani, con almeno un livello di scolarità di 5 anni, di età compresa tra i 25 ed i 70 anni e che mostravano afasia alla prima valutazione.
Tali soggetti sono stati sottoposti ad una prima valutazione a distanza da 1 a 6 mesi dall’esordio, ad una seconda valutazione a distanza di almeno 4 mesi e non oltre i 20 mesi dall’esordio, ed infine ad una terza valutazione dopo almeno 3 anni dall’ultimo follow-up. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a trattamento specifico durante l’intero intervallo di tempo intercorso tra la prima e la seconda valutazione. La testatura psicometrica prevedeva la somministrazione dell’Esame del Linguaggio ed il test dei gettoni (versione ridotta del Token Test, con punteggio grezzo corretto per età e scolarità e nel quale il punteggio doveva essere inferiore a 29).
Durante l’ultima valutazione veniva anche richiesto al soggetto afasico (ad un coniuge o ad un familiare nel caso di grave afasia) di rispondere ad un Questionario suddiviso in tre parti con domande su:
1) informazioni generali (Cognome e nome, età, scolarità, lateralizzazione manuale del soggetto e dei familiari, eziologia, composizione della famiglia specificando anche l’età e la professione, conoscenza di una o più lingue straniere ed in tal caso quali e con quale livello di conoscenza);
2) utilizzo del linguaggio e livello di inserimento sociale pre- e post-evento ictale (Uso della lingua madre: solo italiano, italiano e dialetto, solo dialetto. Uso di lingue straniere. Scrittura: mai, raramente, solo per necessità di lavoro, per uso privato come lettere, appunti o altro e con quale frequenza. Lettura: mai, raramente, solo per necessità di lavoro, per uso privato come lettura di giornali, riviste, libri e con quale frequenza. Radio e TV: mai, raramente, solo sport o radio/tele-giornali e con quale frequenza, film e/o dibattiti e con quale frequenza. Vita sociale: nessun interesse, cinema o teatro e con quale frequenza, vedere amici e con quale frequenza, partecipazione ad associazioni pubbliche e con quale frequenza. Se sono state rilevate differenze nell’uso del linguaggio pre e post-esordio, e se sono presenti a livello di eloquio, scrittura, lettura o comprensione, con quali tipi di errori e se il linguaggio è ridotto. Se vi sono differenze nella capacità di ascoltare la radio e vedere la TV ed, infine, nella propria vita sociale)
3) inserimento lavorativo (Se il soggetto prestava ancora attività lavorativa al momento della comparsa di afasia oppure era in pensione e quale era la professione. Se ha ripreso a lavorare e quando e, in tal caso, se il soggetto svolge le stesse mansioni, o ha riscontrato difficoltà. Se non ha ripreso a lavorare, perché. Se al momento è in pensione e se gode di una pensione di anzianità o invalidità).
I dati statistici emersi dalla presente ricerca smentiscono il generale pessimismo di molti autori così tanto bene espresso da Huber, Springer e Wilmes e cioè che “Chronic aphasic individuals who reach learning plateaus are at risk for deterioration of their linguistic capacities even in absence of obvious psychosocial problems”. Infatti il risultato più interessante dello studio è che il livello raggiunto di recupero delle funzioni linguistiche veniva mantenuto anche nel lungo termine. Alla valutazione finale solo un soggetto mostrava un generale peggioramento di media gravità, un soggetto in lettura ed un altro soggetto in scrittura. Altri soggetti addirittura continuavano a mostrare miglioramenti. Mentre taluni autori sostengono che la causa del generale peggioramento sia da attribuire alla sospensione del trattamento riabilitativo, Caporali e Basso sostengono che questa non sia una spiegazione convincente poiché nessuno dei pazienti valutati erano stati sottoposti a trattamento tra la seconda e la terza valutazione. Neppure il fattore età pare sia un elemento determinante. Seppure il peggioramento linguistico non sia affatto un evento casuale negli afasici, questo può essere ricondotto nella maggioranza dei casi a cause specifiche, quali, per esempio, delle recidive ictali. Inoltre, un utilizzo quotidiano ridotto del linguaggio e/o una grave afasia non influiscono sul livello raggiunto anche se emerge che una benchè minima comunicazione linguistica debba essere garantita. Solo un soggetto con afasia globale aveva mostrato una regressione.
Giudicando le risposte fornite al questionario in merito all’uso del linguaggio si rilevava un sostanziale accordo con l’impressione che il clinico ha durante una conversazione libera con soggetti afasici ovvero una frequente discrepanza tra attuali capacità comunicative e i risultati dei tests: non sempre una severa disabilità linguistica è associata ad una altrettanto severa disabilità nella comunicazione funzionale ed a disordini nella performance pragmatica. Tale discrepanza è più rilevante nei soggetti afasici cronici piuttosto che negli acuti, in quanto i cronici hanno una maggiore consapevolezza delle proprie disabilità, mostrano una riduzione di sintomi “positivi” di afasia (gergo, frequenti parafasie, neologismi, etc.) mettendo in atto delle strategie di compenso che rendono il linguaggio più informativo e comprensibile all’ascoltatore.
Per quanto riguarda il livello di vita sociale pre- e post-evento le risposte presentavano troppe variabili da non consentire una significativa generalizzazione. E’ risultato altrettanto impossibile tracciare qualsiasi conclusione su come i disordini linguistici interferiscano sulle abilità lavorative a causa delle numerose e differenti condizioni correlate a questo ambito di ricerca. Alcuni soggetti esercitavano lavori manuali, nei quali ovviamente non era richiesto l’uso del linguaggio e dove le difficoltà rilevate erano principalmente di tipo motorio. Per altri professionisti sottoposti al questionario (insegnanti o avvocati) la ripresa dell’attività lavorativa precedente era preclusa. Solo un insegnante con afasia completamente risolta, aveva ripreso la propria professione e tuttavia riferiva la necessità di controllo volontario sulla propria produzione e comprensione linguistica. Tra le variabili, inoltre, occorre purtroppo prendere in considerazione le difficoltà che il soggetto afasico può incontrare nel caso in cui il lavoro precedente non fosse di tipo autonomo ma dipendente e anche le normative vigenti che regolano il reinserimento lavorativo protetto.
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I processi cognitivi necessari per l’attivazione e l’utilizzo dell’informazione del genere grammaticale e i substrati neurologici sottostanti sono stati da sempre un argomento che ha destato notevole interesse tra i neuropsicologi al fine di poter elaborare modelli cognitivi della comprensione e della produzione del linguaggio sia quando esso è preservato che quando presenta disordini patologici.
In un interessante numero monografico di Cortex (2003, 3) interamente dedicato a tale argomento, la maggior parte degli autori considerano il genere grammaticale come una proprietà lessicale inerente ai sostantivi che gioca un ruolo sintattico. Esso è di importanza cruciale nello stabilire relazioni come l’accordo tra i differenti costituenti della frase (come il numero e, in talune lingue, il caso) o come la coerenza parziale e globale nel discorso. E’ solo parzialmente correlato al significato ed alla forma fonologica di un sostantivo. E’ completamente arbitrario quando esso si riferisce ad una entità priva di sesso biologico (per esempio nel caso in cui viene assegnato a molti nomi di animali nella lingua italiana ove formica e ragno sono rispettivamente di genere femminile e maschile). In lingue diverse, lo stesso referente può essere definito con parole di differente genere grammaticale (il termine per indicare il “mare” è maschile in italiano, femminile in francese e neutro in tedesco). Ed all’interno della stessa lingua possono venire utilizzate parole di genere opposto per riferirsi allo stesso concetto (in italiano le parole “astro” e “stella” denotano lo stesso oggetto). In gran parte delle lingue (come l’italiano ed il francese) molti sostantivi sono fonologicamente trasparenti (una previsione sul genere può essere fatta sulla base del suffisso) ed il genere è indipendente dalla fonologia. Parole dello stesso genere possono tollerare differenti markers fonologici e lo stesso marker fonologico può comparire in parole di differente genere.
Alcuni autori come Caramazza et al., sostengono che il genere sia rappresentato ad un autonomo livello lessicale. L’evidenza di differenti livelli di rappresentazione del genere può essere desunta, per esempio, dalle anomie dei pazienti afasici, le cui performances supporterebbero l’ipotesi di una differente rappresentazione del genere grammaticale e dell’informazione fonologica. Tale distinzione tra genere come proprietà lessicale immagazzinata e processi flessivi pare confermata anche da studi su soggetti agrammatici. Utilizzando un paradigma di interferenza parola-figura, studi su soggetti normali hanno dimostrato che il genere grammaticale può influenzare la produzione di sintagmi nominali ma non i singoli sostantivi. L’informazione del genere verrebbe selezionata solo in contesto di frase mentre la rappresentazione fonologica della parola verrebbe attivata senza l’accesso agli aspetti sintattici. Tuttavia dati recenti rilevano che le parafasie semantiche prodotte da afasici in compiti di denominazione di figure tendono a preservare il genere grammaticale dei sostantivi target, suggerendo in tal modo che l’informazione relativa al genere nominale venga sempre selezionata, anche nella produzione di singoli sostantivi.
Tutti i contributi di questa speciale sezione di Cortex sono di rilevante importanza poiché forniscono utili informazioni sui livelli di rappresentazione e processamento del genere grammaticale, aspetto cruciale nella comprensione e produzione del linguaggio. Vengono presentati, inoltre, studi effettuati su soggetti normali e con disordini di linguaggio (afasici e soggetti con morbo di Alzheimer) e studi sul processamento del genere grammaticale in varie lingue come quelle semite (ebraico), neolatine (spagnolo e italiano) slave (polacco) e germaniche (olandese e tedesco). Infine vengono utilizzate differenti metodologie per indagare sia i processi della comprensione che quelli di produzione con compiti on-line (per es. compiti di decisione lessicale visiva) e off-line (giudizi di grammaticalità e denominazione di figure).
Gli errori semantici sono assai comuni anche tra i soggetti normali e vengono considerati caratteristici di alcune patologie progressive che interessano la memoria semantica, come il Morbo di Alzheimer. Paganelli e coll. hanno analizzato gli errori semantici prodotti da soggetti con m. di Alzheimer parlanti italiano e soggetti normali in compiti di denominazione di figure. I risultati hanno mostrato la presenza di un effetto di congruenza del genere grammaticale (ovvero produzione di errori ma preservando il genere grammaticale) nei soggetti normali quando il compito richiesto era di utilizzare un sintagma (determinante e sostantivo) ma esso era assente quando doveva essere prodotto solo il sostantivo. I normali tendono a commettere errori semantici e sostituiscono la parola target con un’altra parola dello stesso genere grammaticale a causa di una alterazione nella selezione dell’accesso lessicale dovuta ad una “competizione” all’interno di parole semanticamente simili. Al contrario i pazienti con Alzheimer non mostravano tale effetto di congruenza, verosimilmente a causa di un danno a livello concettuale pre-lessicale e di una insufficiente attivazione delle rappresentazioni lessicali.
Friedmann e Biran hanno valutato l’effetto del genere grammaticale nelle parafasie (es. errori di sostituzione) prodotti in compiti di descrizione di figure in afasici di lingua ebraica. In accordo con gli altri autori, essi hanno rilevato che ogni volta che veniva prodotta una parafasia, essa era generalmente conforme alla parziale conoscenza della parola target da parte del paziente. Mentre in molte lingue (per es. italiano, olandese e tedesco, nelle quali prevale l’accordo pre-nominale, ovvero l’aggettivo o il determinante è posto prima del sostantivo) il genere grammaticale è solitamente preservato nelle anomie e nei fenomeni tip-of-the-tongue , questo effetto non è presente nella lingua ebraica dove al contrario l’accordo è prevalentemente post-nominale (per es.il determinante che precede il sostantivo non è flesso). Nella prima tipologia di lingue si verifica un accesso precoce, mentre nell’ebraico l’accesso al genere grammaticale è possibile solo ad un livello successivo e cioè se il sostantivo è incorporato all’interno di una struttura sintattica in accordo con la frase.
Bastiaanse e coll. hanno indagato la produzione di articoli (in compiti di denominazione di figure) in soggetti agrammatici con afasia di Broca di madre lingua tedesca e olandese. Ne è emerso che gli afasici olandesi producevano quasi esclusivamente errori di omissione mentre quelli tedeschi errori di sostituzione ma principalmente legati al caso grammaticale mentre il genere degli articoli prodotti era solitamente corretto. Ciò conferma l’interpretazione che l’agrammatismo rifletterebbe un deficit sottostante nel processo sintattico piuttosto che un danno morfolessicale.
Infine Perlak e Jarema, nella loro ricerca su afasici di madre lingua polacca hanno potuto verificare due dissociazioni assai frequenti in letteratura: una legata alle classi delle parole ed in particolare tra sostantivi e verbi; l’altra riguardante gli aspetti sintattici cioè le differenti rappresentazioni e recupero del genere e del numero. In accordo con la precedente letteratura gli Autori sostengono che si possa interpretare il genere come una intrinseca proprietà dei sostantivi ed il numero della flessione.
PATRIZIA CONSOLMAGNO
